Efectos de la crisis hipertensiva en la salud renal

La crisis hipertensiva (CH) representa una emergencia médica que exige atención inmediata debido a la elevación aguda y severa de la presión arterial, con el potencial de causar daño irreversible en órganos diana, siendo el riñón uno de los más vulnerables. La relación entre hipertensión y enfermedad renal crónica es bien conocida, pero la crisis hipertensiva eleva esta amenaza a un nivel agudo y potencialmente catastrófico, por lo cual, es importante reconocer los mecanismos a través de los cuales la crisis hipertensiva afecta la salud renal, las manifestaciones clínicas de este daño y la importancia crítica de un manejo rápido y eficaz para preservar la función renal.

Crisis hipertensiva y el riesgo renal

Una crisis hipertensiva se define típicamente como una presión arterial sistólica superior a 180 mmHg y/o una presión arterial diastólica superior a 120 mmHg. Mancia et al. (2013) indica que, se habla de urgencia hipertensiva cuando no hay evidencia de daño orgánico agudo, y emergencia hipertensiva cuando sí existe daño agudo o progresivo en órganos diana. Es en esta última categoría donde el riñón se encuentra en grave peligro.

El riñón, con su compleja red de vasos sanguíneos y nefronas, es intrínsecamente susceptible a las fluctuaciones extremas de la presión arterial. La autorregulación del flujo sanguíneo renal, que normalmente protege a los glomérulos de las variaciones de presión, puede ser superada durante una crisis hipertensiva severa. Debido a estas condiciones, Rodicio & Ruiz-Valdepeñas (2012) señalan que, esto conduce a una serie de eventos fisiopatológicos que comprometen la integridad y función renal.

Mecanismos de daño renal agudo en la crisis hipertensiva

El daño renal inducido por la crisis hipertensiva se manifiesta principalmente como una nefroesclerosis hipertensiva aguda, la cual es el resultado de varios procesos.

Vasoconstricción intensa y disfunción endotelial. La elevación brusca de la presión arterial desencadena una vasoconstricción arteriolar renal intensa, especialmente en las arteriolas aferentes. Bakris et al., (2010) hace referencia a que, esta vasoconstricción, reduce el flujo sanguíneo renal y la perfusión glomerular. Simultáneamente, la alta presión de cizallamiento daña el endotelio vascular, promoviendo la liberación de factores pro-coagulantes y pro-inflamatorios.

Isquemia Glomerular. La reducción del flujo sanguíneo glomerular, combinada con el aumento de la presión intraluminal en los capilares que no pueden autorregularse eficazmente, conduce a isquemia y daño de las células mesangiales y epiteliales. Esto compromete la barrera de filtración glomerular, aumentando la permeabilidad a proteínas y provocando proteinuria, un marcador temprano de daño renal.

Fibrinosis y necrosis de las arteriolas aferentes. En casos graves, la tensión mecánica en las paredes de las arteriolas renales puede provocar necrosis fibrinoide, una forma de daño vascular grave caracterizada por la deposición de material fibrinoide en la pared del vaso y la extravasación de componentes plasmáticos. Schrier & Abebe (2013), advierten que, esto puede llevar a la oclusión de los vasos y a la necrosis isquémica de los glomérulos.

Microangiopatía Trombótica. La disfunción endotelial y la activación de la cascada de coagulación pueden culminar en el desarrollo de microangiopatía trombótica, donde se forman microtrombos en la microvasculatura renal. Esto puede causar hemólisis mecánica de los glóbulos rojos (anemia hemolítica microangiopática) y consumo de plaquetas (trombocitopenia), además de contribuir al daño isquémico renal.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico del daño renal agudo

El daño renal agudo asociado a una crisis hipertensiva puede presentarse de diversas maneras, variando desde una elevación asintomática de la creatinina sérica hasta una insuficiencia renal aguda grave. Algunos de los signos y síntomas que pueden sugerir compromiso renal, son los siguientes.

• Oliguria/Anuria. Disminución o ausencia de la producción de orina, indicando una grave afectación de la filtración glomerular.
• Hematuria y Proteinuria. Presencia de sangre y proteínas en la orina, respectivamente, reflejando el daño glomerular y vascular.
• Edema. Acumulación de líquido debido a la retención de sodio y agua por el riñón comprometido.
• Uremia. Síntomas sistémicos como náuseas, vómitos, fatiga, confusión o convulsiones, indicativos de la acumulación de toxinas urémicas en la sangre.

El diagnóstico de esta condición, se basa en la elevación aguda de la creatinina sérica y la urea, junto con hallazgos en el análisis de orina que sugieran daño renal. En algunos casos, puede ser necesario realizar una ecografía renal para evaluar el tamaño y la morfología de los riñones, y descartar otras causas de lesión renal aguda (LRA). Oh et al. (2011), indican que, en situaciones muy selectas y cuando la etiología no es clara, una biopsia renal podría considerarse para confirmar el diagnóstico de nefroesclerosis hipertensiva aguda o microangiopatía trombótica.

Manejo y Pronóstico

El pilar del manejo de la crisis hipertensiva con daño renal es la reducción controlada y gradual de la presión arterial para prevenir una mayor lesión orgánica y permitir la recuperación renal. Whelton et al. (2018), sugieren que el uso de medicamentos intravenosos de acción rápida, como el nitroprusiato de sodio, labetalol, nicardipino o fenoldopam, son las mejores opciones. Además, es crucial evitar una caída demasiado rápida de la presión arterial, ya que esto podría precipitar una isquemia renal aún mayor. La meta inicial es reducir la presión arterial media en un 20-25% en la primera hora, con una posterior reducción más gradual en las siguientes 24 horas.

El pronóstico del daño renal agudo inducido por crisis hipertensiva depende en gran medida de la prontitud y eficacia del tratamiento. Una intervención tardía o inadecuada puede llevar a una insuficiencia renal aguda irreversible y a la necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis). Muntner et al. (2010) afirma que, incluso con un manejo óptimo, los pacientes que han experimentado un episodio de daño renal agudo por CH tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) a largo plazo y de progresión de la enfermedad renal preexistente. Por lo tanto, el seguimiento estrecho de la función renal y el control riguroso de la presión arterial son esenciales después de la resolución de la crisis.

La crisis hipertensiva es una amenaza significativa para la salud renal, con el potencial de causar daño agudo y precipitar o agravar la enfermedad renal crónica. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes es fundamental para un diagnóstico temprano y un manejo eficaz. La reducción controlada de la presión arterial en el entorno hospitalario es la piedra angular del tratamiento, buscando preservar la función renal y mejorar los resultados a largo plazo. La prevención de las crisis hipertensivas mediante un control adecuado de la hipertensión arterial crónica sigue siendo la estrategia más importante para proteger los riñones de este daño devastador.

Fuentes:

• Bakris, G. L., Sica, D. A., & Sowers, J. R. (2010). Clinical Practice: Hypertension. New England Journal of Medicine, 362(11), 1012-1023.
• Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redón, J., Zanchetti, A., Böhm, M., … & Waeber, B. (2013). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 34(28), 2159-2219.
• Muntner, P., Mann, D. M., & Whelton, P. K. (2010). The Relationship Between Elevated Blood Pressure and End-Stage Renal Disease: A Systematic Review. Archives of Internal Medicine, 170(17), 1546-1555.
• Oh, Y. K., Chae, K. H., Park, J. W., Ma, S. K., & Kim, S. W. (2011). Acute kidney injury: a general approach. Kidney Research and Clinical Practice, 30(2), 52-60.
• Rodicio, J. L., & Ruiz-Valdepeñas, L. (2012). Hipertensión y riñón. En J. L. Rodicio, S. Hernando, & L. Alcázar (Eds.), Nefrología clínica (4ta ed., pp. 119-138). Elsevier Masson.
• Schrier, R. W., & Abebe, M. (2013). Hypertensive Nephropathy. In R. W. Schrier (Ed.), Diseases of the Kidney and Urinary Tract (9th ed., pp. 1478-1488). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Whelton, P. K., Carey, R. M., Aronow, W. S., Casey, D. E., Collins, K. J., Himmelfarb, C. J., … & Wright, J. T. (2018). 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 71(19), e127-e248.